一份适用于自己的合同必须要结合自己的实际情况的，合同的签订是在双方当事人在信任的状态下执行的，下面是职场巴巴小编为您分享的消防安装劳务合同5篇，感谢您的参阅。
消防安装劳务合同篇1
发包方：【 】 (以下简称甲方) 承包方：【 】 (以下简称乙方)
甲方将【 】消防工程承包给乙方施工安装。按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，结合土木工程具体情况，遵循平等、自愿、公平和诚实守信用的原则，经双方协商一致，达成如下合同条款。
一、工程名称：
二、工程地址：
三、工程内容：喷淋系统、消火栓系统、自动报警系统与消防联动等内容，按图纸预埋、安装，直到该项目消防工程竣工验收。
四、承包方式：包工、包预埋、包安装调试和配合检测验收。
1、本工程按建筑面积12元/平方作结算依据。由于建设方原因造成工程返工、变更或追加工程量，乙方所产生的费用由乙方填制工程签订单甲方办理签订结算。
2、本工程采用包工的方式，施工所需机械设备和工具由乙方负责，甲方负责机械设备所需的耗材。根据现场情况，安装期间甲方需提供脚手架6套。
五、工程期限：依据建设单位工期为准，配合土建、装修工程同步进行。
六、工程质量：乙方应认真施工、确保工程质量，如因乙方不按规范施工或操作失误，造成的工程质量问题，返工费用损失由乙方自行承担，因乙方在施工过程中出现质量问题，甲方提出整改意见，乙方拒不整改的，甲方有权终止合同和下达处罚通知单，从工程进度款中扣除。
七、设备材料供应：
1、乙方进场施工，甲方负责提供乙方施工用电电源和施工用水及大型设备材料的垂直运输，费用由甲方承担。
2、施工需要的沟槽、洞口的修补由甲方负责，预埋未到位由乙方负责。
3、材料及时到位，乙方提前一周报表，甲方七天到位，如产生的误工甲方应付乙方150元/天误工费。
八、用于甲方提供的材料质量问题，所造成的施工质量问题由甲方负责。
九、工程款支付：
1、工程款支付方式：乙方签订合同后人员进场施工，一周后甲方预付【 】生活费。在预埋期间，按预留形象进度的工程量(甲方审定的工程量)按70%支付工程款。进入安装期间，按当月工程进度 款(甲方审定工程量)的70%支付进度款。工程施工完工后由甲方自检确认合格后甲方支付到工程的90%，余下工程款总人工费用10%在竣工验收后，并在消防验收合格之日起两周内支付，余下5000元待工程保修期满一周内付清(保修期1年)。
2、乙方在每月28日前报进度给甲方，甲方应在次月5号前按甲、乙双方协商的付款方式支付给乙方。
十、安全生产：
乙方进场人员应接受甲方现场安全教育、安全作业交底，严格按安全操作规程进行施工、严禁高空作业时嬉闹，酒后上班，高空乱抛乱扔等违章情况。 乙方在施工过程中出现的安全责任事故，壹万元以内由乙方自行负责，属重大安全责任事故与甲方协商解决。
十一、甲方职责：
甲方负责协调现场施工场地，所需材料由甲方负责，并提供仓库一间作存放工具用房。
甲方负责提供的图纸不准，造成的返工费、拆卸费、工时等费用由甲方负责。
甲方负责提供标准有效的施工图蓝图壹套。
甲方负责配合乙方在各个工种之间协调，所发生的费用由甲方承担。乙方发现图纸与现场不符时应及时报甲方及建设方现场管理人员处理。
十二、乙方责任：
搞好本工序、下工序、上工序。做好现场安全生产，文明施工、爱护材料、保护成品、做到节约材料，合理施工。如乙方损坏成品由乙方自行负责。遵守甲方有关规章制度，服从指挥。现场签订部分由乙方报量给甲方，由甲方整理后报建设单位。 乙方根据双方确认施工图进行工程施工，调试工作，负责现场施工安全、质量事宜。配合甲方进行隐蔽工程验收和做好验收记录及竣工资料。工人保险费用，由甲方负责办理。
十三、合同有效期：工程竣工验收结清工程款项后自行失效。 十四、未尽事宜双方协商解决。
十五、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，双方签字后生效具有同等法律效力。
甲 方： 乙 方：
委托代理人：
身份证号码： 身份证号码：
联系电话： 联系电话：
日 期： 日 期：
消防安装劳务合同篇2
甲方(劳务发包方)：
乙方(劳务承包方)：
甲乙双方本着友好合作的态度，按照《合同法》等相关法律，在平等公正的情况下签定如下合同：
一、 工程概况
工程地址：
工程名称：
工程内容：
二、承包价格
1. 室内消火栓系统只按箱体数量计算，不计管道及配件等其他安装费用。具体单价如下：箱体规格：1600_700_240，单价： 450元/只
2. 室内喷淋系统只按喷头数量计算，不计管道及配件等其他安装费用。具体单价如下：喷头类型： 下喷 ，单价： 75元/只
3. 消防报警系统按探头数量计算，另计弱电线管安装费用(3元/米)。具体单价如下：探头单价： 70元/只
4.室外消防给水系统只按管道长度计算(消防水池给水主管至室外市政给水管，约120米)，不计配件等其他安装费用。共计3200元，土方开挖费用不包含在内。
5. 开洞、堵洞及暗箱开墙洞等零星费用。具体单价如下： 费用内容： 开dn150洞 ，单价： 45元/只
6. 由于设计、建设方及监理要求变更等签证内容，人工费甲方应按照签证单最终审计后定额人工费支付另支付给乙方。
7. 消防水泵房含2台消防主泵、2台稳压泵、1台气压罐、1台湿式报警阀共计15000元。
8. 消防系统调试费仅计取报警系统调试费，小计3200元。消火栓、喷淋系统调试费不再另计取。
三、付款方式
1.甲方在乙方进场施工后1周内支付乙方5000元作为当月生活费。
2.乙方待消防喷淋支管、弱电支管(含穿线)安装结束后，甲方在1周内内支付乙方工程量的85﹪的工程款;待消防部门验收合格后一个月内付清余款。
四、材料及施工施工场地
1.工程材料由乙方开列数量清单，甲方选择品牌给乙方购买，乙方负责施工，材料实行多退少补。乙方的施工工具和试压等检测工具由乙方自备。
2.乙方应提前2天向甲方提供需购材料清单，甲方应在2天内及时采购材料供施工队使用，双方应各自承担对方拖延工期的责任和经济损失.
3.甲方在乙方进场前需提供施工工作面及住所。如在外租房由甲方支付房租，乙方支付水电费。
五、合同争议
1.出现争议甲乙双方先协商。
2.协商不成可向争议所在地法院提起诉讼。
3.本合同一式两份，双方各执一份。
甲方代表(签字)： 乙方负责人(签字)：
联系电话： 联系电话：
日 期： 日 期：
消防安装劳务合同篇3
甲方（全称）:
乙方（全称）:
按照《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，结合本工程具体情况,双方就本工程施工事宜协商一致,订立本合同。
一、工程概况
工程名称：
工程地点：
承包范围：
承包方式：
二、工程概况
开工日期：
竣工日期：
合同工期总日历天数：_____天
三、质量标准
工程质量标准：
四、合同价款
金额（人民币大写）：
五、组成合同的文件
1、本合同
2、中标通知书
3、投标书及附件
4、标准、规范及有关技术文件
5、图纸
6、工程量清单
7、工程报价单及预算书
双方有关工程的洽谈、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。
六、合同的生效及终止
1、合同签订之日起生效
2、除质量保证书外，甲乙双方履行合同的全部义务，竣工结算价款支付完毕，乙方向甲方交付竣工工程并验收达到约定标准后，本合同即告终止。
3、合同的权利义务终止后，甲、乙双方应当遵循诚实信用的原则，履行通知、协助、保密等义务。
七、图纸
提供方及份数：
八、甲方工作：
1、提供经当地消防部门审批的设计资料，如在施工中发生变化应及时协调乙方及设计单位予以解决。
2、对乙方施工现场的设备、配线、管路等予以保护。
3、如工程需基建方预留、预埋等基建配合工作，甲方应提前和乙方及基建单位协商解决。
4、提供具备施工条件的施工场地。
5、提供施工所需水、电、电讯线路并接至施工场地。
6、双方约定甲方应做的其他工作：
九、乙方工作
1、必须按消防部门审批合格的设计图纸和《建筑设计防火规范》等有关规定进行施工。
2、在施工过程中，如发现技术要求与现场实际情况不符合《国家消防验收规范》时应向甲方提出，由甲方和设计单位与消防部门协商解决。
3、乙方应按合同规定的时间完成和提供服务。
十、施工组织设计和工期
1、开工及延期开工：
乙方应按合同约定的开工时间开始施工。乙方不能按时开工，应当以书面形式向甲方提出延后开工的理由和要求。甲方代表应当在接到延期开工申请后的48小时内以书面形式答复乙方。因甲方原因不能按按合同约定的开工时间开始施工。甲方应并以书面形式通知乙方，推迟开工时间，工期顺延。
2、由于下列原因造成的工期延误，工期相应顺延:
a)甲方不能按合同规定提供图纸及开工条件；
b)工程量改变和设计变更；
c)因停水、停电、停气等原因造成的停工；
d)不可抗拒力；
e)因甲方无法达成约定义务造成的工期延迟；
f)双方约定工期顺延的其他情况：
3、工程竣工
a)乙方按协议条款约定的竣工日期或顺延的工期竣工，如遇特殊情况双方另议。
b)施工中甲方如需提前竣工，双方协商一致后应签订提前竣工协议，作为合同文件组成部分。提前竣工协议应包括乙方为保证工程质量和安全采取的措施，甲方为提前竣工提供的条件以及提前竣工追加的合同价款等内容。
十一、工程质量
a)工程质量应达到协议书约定的质量标准。质量标准的评定以国家或行业的质量检验评定标准为依据。因乙方原因工程质量达不到约定的质量标准，乙方承担违约责任。
b)双方对工程质量有争议，由双方同意的工程质量检测机构鉴定，所需费用及因此造成的损失，由责任方承担。双方均有责任，由双方根据其责任分别承担。
c)乙方应认真按照标准、规范和设计图纸要求以及甲方代表依据合同发出的.指令施工，随时接受甲方代表及其委派人员检查检验，并为检查检验提供便利条件。
d)甲方代表的检查检验不应影响施工的正常进行。如影响施工的正常进行，影响正常施工的费用由甲方承担，并相应顺延工期。除此之外严重影响正常施工的追加合同价款由甲方承担。
e)隐蔽工程和中间验收根据国家、省、市有关规定执行。
f)重新检验无论甲方代表是否进行过验验、当其提出对已经隐蔽工程重新检验时，乙方应按要求进行剥露或开孔，并在检验后重新进行修复。甲方承担由此发生的费用，并相应顺延工期。g)本工程约定的质量保修金为施工合同价款的%，
本工程双方约定乙方向甲方支付质量保修金为（大写）质量保修金应在保修期过后一周内由甲方一次性返还。
本工程约定的质量保修期为一年。一年后如出现故障，乙方只收更换设备款和施工成本费用。
十二、合同价款与支付
1)合同价款的确定本合同价款采用_________方式确定。
2)双方约定的工程款（进度款）支付方式和时间：
3)甲方应按约定的支付方式和时间支付工程款（进度款），由于甲方未能按时支付工程款（进度款）所造成的一切后果由甲方负责，如影响工程进度的相应顺延工期。
4)工程变更调整的合同价款及其他条款中约定的追加合同价款，应与工程款（进度款）同期调整支付。
十三、工程设计变更
施工中甲方需对原工程设计进行变更，应提前7天以书面形式向乙方发出变更通知。变更超过原设计标准或批准的建设规模时，甲方应报规划管理部门和其他主管部门重新审查批准，并由原设计单位提供变更的相应图纸和说明。因工程设计变更所产生的工程费用应作为工程款的一部分与工程款同期调整支付。
十四、竣工验收与竣工结算
1)工程竣工验收标准为国家和行业现行各项验收标准及甲乙双方的有关约定
2)工程竣工验收合格后，乙方向甲方递交竣工结算报告及完整的结算资料。之后双方参照本合同书约定的合同价款及补充条款约定的合同价款调整等内容，进行工程竣工结算．
3)甲、乙双方对工程竣工结算价款发生争议时，按合同中关于争议的约定处理。
十五、索赔和争议
1)违约的处理：
除不可抗拒力外，因乙方不能按合同工期竣工，施工质量达不到设计和规范的要求，或发生其它违约行为，由乙方支付违约金，违约金按工程总造价的0.5%每天计收，但误期赔偿最高限额不超过合同总价的5%。
2)索赔
除非双方协议将合同终止，或因一方违约使合同无法履行，违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。因一方违约使合同不能履行，另一方欲中止或解除全部合同，应提前10天书面通知违约方后，方可中止或解除合同，由违约方承担违约责任。
3)争议
本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，依法向乙方所在地人民法院起诉。
十六、合同解除
1)甲，乙双方协商一致，可以解除合同。
2)有下列情况之一的，甲、乙双方可以解除合同：
1、因不可抗力致使合同无法履行；
2、因一方违约致使合同无法履行。
3)一方根据上述约定要求解除合同的，应以书面形式向对方发出解除合同的通知，并在发出通知的前10天告知对方，通知到达对方时合同解除．对解除合同有争议的，按本合同关于争议的约定处理。
4)合同解除后，乙方应妥善做好已完工程和已购材料、设备的保护和转移工作，按甲方要求将自有机械设备和人员撤出施工场地，甲方应为乙方撤出提供必要条件，并按合同约定支付应支付的工程价款．已经定货的材料、设备由订贷方负责退货或解除订货合同，不能退还的贷款和因退货，解除订货合同发生的费用，由责任方承担。除此之外，有过错的一方赔偿因合同解除给对方造成的一切损失。
5)合同解除后，不影响双方在合同中约定的结算和清理条款的效力。
十七、合同份数
本合同一式两份，甲乙双方各执一份；副本一式两份，甲乙双方各执一份。
十八、补充条款
甲方：（章）乙方：（章）
地址：地址：
消防安装劳务合同篇4
发包方(甲方)：
承包方(乙方)：
根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定，结合工程的具体情况，签订本合同。
第一条工程项目
(一)工程名称：_________
(二)工程地点：_________
(三)工程内容：_________层该饮食区喷淋头改动移位、烟感改动、移位
(四)承包范围：装修工程图纸由甲方负责设计，消防工程图纸由甲方委托乙方设计，经甲方确认后，送当地公安消防部门审核，乙方按审核后的消防系统工程施工图纸规定内容进行施工。如需增加烟感(温感)探头为1000元/个，喷淋头增加为500元/个，不包大厦物业管理放水费，编程费，不含税。
(五)承包方式：本工程采用结算承包方式，即按工程造价包工、包料、包工程质量、包施工安全、包协助甲方向公安消防部门办理报建和验收。(如装修、配电、通风、空调等配套项目安装不符合消防规范要求，影响整个工程验收不合格，取不到验收意见书时，与乙方无关。)
第二条工程造价为人民币大写：
该合同未涉及的工程项目内容，不在其责任范围，增加工程的项目，另行协商结算。
第三条工期
(一)按双方协议总工期为_________天(日历天)，自_________年_________月_________日开工至__年__ 月_________日以甲方办妥施工手续，通知乙方开工的文件送达乙方之日起三天内起计，并以双方现场管理代表签字为
(二)在履约过程中，根据变更设计所影响的工期或甲方责任、不可抗力等因素所延误的工期，经甲、乙双方签证认可后调整，以此确定竣工日期。
第四条工程质量标准
(一)工程质量标准按国家现行施工验收规范，即gbj50016-20____建筑设计防火规范、gb50084-20____(20____年版)自动喷水灭火系统设计规范、gb50261-96自动喷水灭火系统施工及验收规范、gb50116-98火灾自动报警系统设计规范、gb50166-92火灾自动报警系统施工验收规范。
第五条材料设备供应
(一)工程所需全部设备和材料由乙方负责采购供应至施工现场。(二)材料设备应附有出厂合格证明。如一方对材料设备有异议，应进行检验。如检验合格，检验费用由持有异议一方负责，否则由采购方承担。
(三)施工中，由于工程设计变更造成乙方采购的材料、设备不适用，甲方需按材料设备的实际采购价格，回收全部不适用的材料和设备，或经乙方同意，由甲方给予乙方适当的补偿后，不适用的材料设备由乙方自行处理。
第六条工程款支付和结算
(一)本合同签订后，甲方按乙方承包工程总造价的%支付工程备料款(即人民币大写。接到甲方开工通知书叁天内，乙方即组织施工人员及材料进场施工。
(二)工程完工后，待工程验收合格，取得消防验收意见书后五天内付清余款100%(即人民币大写￥元)。
第七条双方责任
(一)甲方责任：
1、提供本工程建设、政府等有关部门的批文复印件一套给乙方。开工前一天完成接水、电源。
2、开工前两天完成由甲乙方和设计方参加的施工图会审。
3、签订合同后，以双方确定的合同造价，作为向乙方支付工程备料款和进度款的依据。
4、委派表，监督检查工程质量、进度，负责工程期间的质量验收及其他事宜。
5、如工程中途停建、缓建或设计变更造成返工，甲方应采取措施弥补或减少损失，同时经有关部门审定后赔偿由此而造成乙方的停工、窝工、返工、倒运、人员和材料积压等的损失。
6、组织对工程竣工验收和办理竣工结算。
7、在竣工验收后的保修期内，因使用不当引起的工程质量问题，其返修费用由甲方负责。
(二)乙方责任：
1、收图后，在开工前两天内完成施工图会审，在五天内编制施工组织设计和材料、设备进场计划并送甲方。
2、按施工安全规范做好施工质量、安全管理，指定安全、防火负责人，物件堆放整齐，道路畅通。凡施工期间发生的施工质量、安全事故，均由乙方负责并报告甲方及有关部门。
3、委派吴耀楠为现场管理代表，负责施工期间的施工质量、安全等问题。
4、做好施工原始记录。
5、施工中如发现设计错误或严重不合理时，应即以书面通知甲方。
6、施工中因乙方责任造成的停工、返工、材料、器材损失等均由乙方承担。
7、对竣工验收后保修期内发现的施工质量问题负责免费返修。
8、工程竣工后的场地清理(包括临时的生产和生活设施拆除)。
9、竣工验收后，施工单位人员必须在叁天内撤离施工现场。
第八条工程验收
(一)工程验收以施工图及说明书、图纸会审记录、有关变更的书面文件、国家颁发的施工及验收规范和质量检验标准为依据。
(二)隐蔽工程在乙方自检后填制记录表，持表通知甲方检查。甲方接通知后两天内到场验收，经检验合格并符合设计要求时双方签字后方进行下一工序的施工。如甲方不按时验收，乙方可自检，确认合格后即可隐蔽施工，甲方应予承认。若事后甲方提出复查，复查费用由甲方承担，复查结果不合格，反修费用由乙方承担，工期顺延。
(三)工程(包括单项工程)竣工前两天，由乙方通知甲方进行预验收，并在竣工后叁天内验收完毕。工程内容及质量符合要求的，双方签字盖章，如工程内容尚未完成或质量不合格的，由乙方在商定的期限内补建或返修后再进行验收，直至符合要求为止。并按最后验收合格的日期为竣工日期，工程未经验收，甲方提前使用或擅自运行，视为合格，由此而发生的质量或其他问题，由甲方负责，工程经双方验收后，由乙方负责整理全部施工资料图纸向公安消防部门申报正式验收，正式验收合格后乙方将全部有效图纸资料向甲方移交。
(四)工程竣工后，乙方应出具竣工图纸，并在竣工图上签注。
第九条争议解决方式
发生争议应协调或调解，协商或调解不成时，向当地仲裁机构申请仲裁或向当地人民法院起诉。
第十条本合同经双方签字盖章后生效，至工程竣工验收，清款项后失效。本合同一式两份，双方各执一份。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
消防安装劳务合同篇5
甲方（总包单位）：_________有限公司
乙方（施工单位）：___________有限公司
根据《中华人民共和国经济合同法》和《山东省消防管理办法》之规定，结合本建筑消防设施安装的实际，经协商双方达成如下协议，共同遵守。
第一条、建筑消防设施概况：
（一）建筑名称：___________________________。
（二）安装施工范围：___________________________。
a、集中报警系统；b、应急照明及疏散指示系统；c、室内消火栓系统；d、卤代烷灭火系统e、二氧化碳灭火系统；f、泡沫灭火系统；g氮气灭火系统；h、蒸汽灭火系统；i、干粉灭火系统；j、自动喷水灭火系统。
（三）开工日期：_________年_________月_________日
竣工日期：_________年_________月_________日
第二条、图纸、预算交付：
（一）甲方在开工前十日向乙方提供经过公安消防部门审批的设计图纸叁套。
（二）乙方在合同签订前十日向甲方提供预算报告。
第三条、合同价款、拨款和结算：
（一）合同价款：__________________。
（二）付款方式：__________________。
价20%的进度款，工程完工付至总价的80%，工程竢工验收完毕付至总价95%。保修期满后，甲方一周内付给乙方工程总造价的5%的保修款。
第四条、材料、设备供应：
由乙方负责供应。
第五条、双方责任：
（一）甲方：为乙方提供用水、用电方便和存放设备的场地；协调乙方与工地其它施工单位的协作关系，按乙方所报进度付款。
（二）乙方：应及时采购设备、材料，严格按操作规程施工、确保安装质量，服从甲方的进度安排，按时提供有关竣工资料并参加竣工验收，协助甲方进行消防验收工作。
第六条、图纸变更：
设计图纸、施工图纸原则不变更。确需变更，应提前十五日书面通知对方，并经公安消防部门批准。
第七条、验收和工程质量：
（一）乙方在竣工后十日内向甲方提供消防设备施工技术档案，甲方在十日内组织验收；
（二）消防设施安装质量以公安消防部门竣工验收合格为标准。
第八条、保修：
（一）保修内容：见安装施工范围；
（二）保修期限：自验收合格之日起保修_________年；
（三）保修期满后，按《山东省建筑消防设施使用维修保养管理办法》的规定签订维修保养合同。
第九条、违约责任：
（一）甲方责任：
1、未按合同规定提供场地、图纸资料、用水用电方便等，除工程日期得以顺延外，还应偿付乙方因此造成停工、窝工的实际损失；
2、工程中途停建、缓建，应采取措施弥补或减少损失，同时赔偿乙方由此造成的停工、窝工、倒运等损失和实际费用；
3、工程未经消防验收，提前使用，发现质量问题，自己承担责任；
4、超过合同规定日期验收或付合同款，每日按工程造价的_________%向乙方偿付逾期的违约金。
（二）乙方责任：
1、乙方逾期交工或质量不符合合同规定的，甲方有权要求期限无偿修理或返工，由此造成逾期交付的，每日按工程总造价的_________%向甲方偿付预期的违约金；
2、保修期内发生质量问题，由乙方无偿修复；因甲方原因造成的，由乙方修复，甲方支付相应费用。
第十条、争议：
本合同履行过程中如发生争议，双方应协商解决。协商不成时，采取（b）的方式解决；
a向__________________；
b向__________________。
第十一条、如需担保：
另立合同。
第十二条、生效期：
本合同自双方签字盖章之日起生效，至保修期满终止。
第十三条、本合同正本两份：
双方各执一份，副本四份送公安消防、工商行政管理等部门。
第十四条、其他：
1、本工程预、结算执行20____版《山东省安装工程消耗量定额》，按叁类安装取费，人工费按_________元/定额工日计取。材料价格按照施工当季度烟台工程建设《标准造价管理》中预算中准价格执行。零工按施工当季度烟台工程建设《标准造价管理》本地标准执行。
2、乙方须服从总包单位的协调管理，否则处以工程总造价的1‰的罚款。
3、工程安装施工必须与其他相关单位互相配合，协调施工，因配合不当造成的损失及工期延误，施工单位自己负责。
合同订立时间：_________年_________月_________日
甲方（章）：_________乙方（章）：_________
地址：_________地址：_________
法定代表人：_________法定代表人：_________
委托代理人：_________委托代理人：_________
开户银行：___________________________开户银行：___________________________
账号：__________________账号：__________________
邮政编码：__________________邮政编码：__________________
_________年_________月_________日
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